알면 보이는 복지혜택 (2015. 10. 8. 방송분) - 한정재(사단법인 그린라이트 사무국장)

보건복지부는 지난 2일 오후 국민건강보험공단에서 제18차 건강보험정책심의위원회 전체회의를 개최해 건강보험과 관련된 여러 제도를 변경했습니다. 건강보험 모든 국민의 삶과 직접적 연계를 가진 것이죠. 자세한 내용 알아보겠습니다.

질문 1 : 먼저 건강보험정책심의위원회라는 것이 어떤 것인가요?

건강보험정책심의위원회(이하 심의위원회)는 국민건강보험법 제4조(건강보험정책심의위원회)에 따라 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료 등 건강보험정책에 관한 중요사항을 심의·의결하기 위하여 보건복지부에 설치된 위원회이다.
심의위원회는 보험료조정, 수가조정, 요양급여 및 건강보험제도 개선사항과 위원장이 지정하는 안건을 검토하게 하기 위하여 소위원회를 구성하여 운영하고 있다.
심의위원회는 재적위원 1/3 이상이 요구할 때 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 회의를 소집하며, 재적위원 과반수 이상 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하도록 규정하고 있다.
심의위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성되어 있다. 25명의 위원은 법률의 규정에 따라 위원장(보건복지부 차관), 가입자 대표 8명, 의약계 대표 8명, 공익대표 8명으로 구성되어 있으며 위원의 임기는 3년이다.
가입자 대표 8명을 상세히 살피면 근로자대표 2, 사용자대표 2, 시민단체대표 1, 소비자단체 대표 1, 농어업단체 대표 1, 자영업단체 대표 1


질문 2 : 건강보험 요양급여 기준 등을 정하는 기구이군요. 이번 위원회에서는 어떤 의결을 했나요?

의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지와 전문병원 건강보험 지원방안, 4대 중증질환 보장 강화 항목 안건을 의결하고, 당뇨환자 소모품 및 장애인 보장구 급여 확대 방안, 희귀난치질환 산정특례 확대방안 등도 보고


질문 3 : 차등수가제가 폐지되었다. 용어가 익숙하지는 않군요. 차등수가제가 무엇이죠?

차등수가제는 의사 1인당 적정 진료건수를 산출하여 이를 초과하는 경우 진찰료를 차등하여 지급하는 것입니다.
진찰료의 경우 의사 1인당 진료환자수를 제한없이 동일 수가를 적용하게 된다면 의가가 감당하기 어려울 정도의 많은 환자 진료로 인하여 의료의 적정성에 의문이 생기게 되므로 이를 개선하기 위하여 생겨난 제도입니다.
이를 통해서 의료서비스의 질적 개선효과 및 적정진료를 통한 적정 요양급여비용 제공으로 건강보험의 재정절감 효과를 가져올 수 있다는 예측으로 2001년 도입한 제도입니다.
상세히 살피면 의원급 의료기관은 하루 환자 75명까지만 진찰료 100%를 받을 수 있었다. 76명부터 진찰료가 10~50% 삭감되는 방식입니다.


질문 4 : 환자를 너무 많이 받지 말아라 이런 내용이었군요. 환자 1인에 대한 진료시간 확대를 위한 것으로 보였는데, 계획이나 의미로 보면 좋은 제도로 보이는데 왜 없어진건가요?

실제 최근 5년 간 차등수가를 적용 받은 평균 기관 수는 7205개로, 매년 큰 변동이 없었다. 2010년 7148개, 2011년 6922개, 2012년 7420개, 2013년 7331개, 2014년 7208개였다.
총 의원급 의료기관의 27.9%~29.3%가 차등수가를 적용 받으면서도 환자를 진료했다는 얘기다.
의료기관 입장에서는 진료를 받으러온 환자를 되돌려 보낼 수 없는 구조인 만큼 의사 1명 당 75명을 초과하더라도 진료를 할 수 밖에 없었다.
즉 환자 분산 책임을 의료기관에게 전가시킨 차등수가제는 실효성 확보가 어려웠음을 방증한다. 때문에 의료계는 줄기차게 제도 폐지를 주장해 왔다

보건복지부는 차등수가제가 의료 질 향상에 도움이 된다며 유지해 왔지만 한국보건사회연구원의 연구결과(2009년)에서도 차등수가제가 진료의 질을 높였다고 보기 어렵다고 했다.
이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적돼 왔다.
이에 따라 이번 위원회에서는 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사 당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영키로 했다.
단, 한의원과 치과의원 진찰료 및 약국 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되, 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외해 휴일 진료에 따른 불이익은 없도록 개선했다.
참고로, 차등수가제는 건보공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.
이번 건정심 의결에 따라, 차등수가제 폐지 및 개선은 근거 규정 등 개정 절차를 거쳐 오는 12월부터 시행할 예정이다.

질문 5 : 희귀난치질환 산정특례 적용 확대, 어떤 것인가요?
이번 건정심에서는 4대 중증질환 보장강화 계획에 따른 '희귀난치질환 산정특례 확대 방안'도 보고됐다.
복지부는 그동안 질병코드가 없거나 진단이 불분명해 특례에서 제외됐던 극희귀질환 및 상세불명 희귀질환에 대해 산정특례 확대 방안을 마련했다.
이제까지 희귀질환은 진단 기준이 비교적 명확한 질환에 대해 특례를 인정했기 때문에 유병률이 극히 희박한 극희귀질환자와 진단이 어려운 희귀질환자는 특례에서 제외됐다.
그러나, 이러한 환자들의 경우 오히려 다수 진단방법과 치료법을 동원하느라 고액 의료비가 발생하는 문제점이 있었다.
앞으로는 '극희귀질환자 특례 코드'를 신설, 극희귀질환을 진단할 수 있는 특정 요양기관을 통해 산정특례 등록을 할 수 있도록 하고, 진단이 명확하지 않은 환자는 희귀질환 전문가 위원회를 통해 환자별로 임상 경과에 대한 심사를 실시해 상세불명 희귀질환에 부합할 경우 특례를 부여키로 했다.
이같은 조치로 연간 최대 약 1-1.8만명 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자의 혜택이 가능할 것으로 예상되며, 관련 고시 개정 및 특정 요양기관 선정 등 준비기간을 거쳐 오는 2016년 3월부터 시행될 전망이다.

이와 더불어, 올해 12월부터는 선천성 심장질환 12종이 특례 대상 희귀질환으로 지정돼 약 6,800명에 대해 혜택이 적용될 예정이다.
복지부는 이번 희귀질환 산정특례 확대로 연간 25.7억-33.7억원 보험 재정이 추가 소요될 예정이며, 그동안 고비용을 부담하고 있던 희귀질환 특례 사각지대가 거의 해소될 것이라고 밝혔다.

질문 6 : 당뇨병 환자 소모품 및 장애인 보장구 급여적용 확대되는군요
가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품 지원을 확대하고, 장애인 보장구 급여품목을 확대 적용하고 기준금액을 인상하는 방안도 함께 논의했다.
우선적으로 가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품은 현행 제1형 당뇨병(일명 소아당뇨) 환자(5만명)에서 인슐린을 투여하는 당뇨병 환자(36만명)로 지원 대상이 확대되며, 지원 소모품도 현행 혈당측정 검사지(1형 당뇨병 지원 중)에서 채혈침과 인슐린 투여를 위한 인슐린주사기, 펜인슐린바늘을 추가 지원한다.
장애인보장구의 경우 지원 품목을 확대할 계획으로 의료적 필요성이 있는 욕창예방매트리스, 욕창예방방석, 전?후방 지지워커, 이동식 전동리프트에 대해 급여 적용을 확대하고, 맞춤형 휠체어나 특수 컨트롤러, 시각장애용(독서확대기 또는 점자정보단말기), 청각장애인용(영상전화기 또는 화재경보시스템) 등을 2016년 관련단체 등과 함께 검토해 추진할 예정이다.
급여 적용 이후 기준금액 변동이 없어 현실가격과 차이가 나는 문제를 해소하기 위해 보청기(34만원→ 131만원), 맞춤형 교정용 신발(22만원→25만원), 의안(30만원→ 62만원)으로 기준금액을 인상하고, 짧은 다리 보조기와 발목관절기는 품목을 세분화해 기준금액을 다르게 적용한다.
기타 57개 품목(흰지팡이 등)에 대해서는 기존 연구용역 결과 및 관련단체 의견 등을 수렴해 2016년부터 단계적으로 인상을 추진키로 했다.
아울러 15세 미만 아동에 대해 양측에 보청기를 급여하고, 수동휠체어 지급대상을 1·2급 심장 및 호흡기 장애인에게 확대 지급한다.
당뇨병 환자 소모품 확대지원에는 약 319억~381억원의 재정 규모로 약 36만명이, 장애인 보장구 급여확대는 약 178억 재정 규모로 7만여명이 혜택을 볼 것으로 기대되며, 국민건강보험법 시행규칙 개정 등 법령정비를 거쳐 오는 11월 15일부터 시행될 예정이다.

네 오늘은 새롭게 변화되는 건강보험제도 살펴보았습니다.